logotyp

UZALEŻNIENIE JAKO PSYCHOLOGICZNY SYMPTOM

Autor artykułu, Lance Dodes, przedstawia psychodynamiczne rozumienie uzależnienia, w którym określa akt uzależnieniowego przyjmowania substancji (lub wykonywania czynności) jako psychologiczny symptom, pewien rodzaj kompulsji.  W uzależnieniach, przyjęcie substancji poprzedzone jest przytłaczającymi uczuciami bezsilności i bezradności. Te uczucia nie są określone przez deprywację podstawowych potrzeb, lecz zależą od emocjonalnych trudności, z jakimi boryka się osoba uzależniona. 

Problemy, które są źródłem uczuć bezsilności i bezradności poprzedzających przyjęcie substancji, są różne dla każdej osoby. Komponentami tych problemów mogą być wczesne deprywacje w rozwoju więzi, konflikty dotyczące potrzeby kontroli i rywalizacji, uczucia poniżenia i wstydu, zaś możliwość mieszania się tych składowych i ich stopnia nasilenia jest mnoga. W zrozumieniu i terapii każdej osoby kluczowym jest odkrycie specyficznego i znaczącego dla danej osoby rodzaju bezsilności, powodowanego przez specyficzne dla niej trudności. 

Zachowanie uzależnieniowe ma funkcję naprawy uczucia bezsilności. Zażywanie substancji psychoaktywnych jest szczególnie dogodne do celu odzyskiwania poczucia kontroli, gdyż substancje psychoaktywne są łatwym sposobem na wybranie emocjonalnego stanu. Jednakże, wiele innych czynności, takich jak hazard, ćwiczenia lub sprzątanie może nieść za sobą poczucie odzyskania kontroli. Odczynienie uczucia bezsilności można opisać jako psychologiczną funkcję uzależnienia. Poczucie bezsilności jest nawracające, co skutkuje w powtarzających się, kompulsywnych czynnościach, znanych jako uzależnienie. 

Stany przytłaczającej bezsilności prowadzą do gniewu,  spowodowanego utratą zdolności do kontrolowania własnego życia. W koncepcji Kohuta, uczucie te nazwane „narcystycznym gniewem”. Narcystyczny gniew ma pewne charakterystyki, podobne dla wszystkich osób uzależnionych. Został zdefiniowany jako „głęboko zakotwiczona, nieubłagana kompulsja, lekceważąca racjonalne ograniczenia […] narcystyczny gniew zniewala osobę i pozwala jej funkcjonować jedynie jako narzędzie do racjonalizacji […] Zdolność do tworzenia wyobrażeń staje się coraz bardziej podrzędna szerzącemu się gniewu.” 

Podstawiając słowo „uzależnienie” w miejsce „narcystycznego gniewu” otrzymujemy niemal doskonały kliniczny obraz uzależnienia. 

Emocjonalne podłoże nałogowego popędu znajduje ujście w przemieszczeniu. Przemieszczenie jest psychologicznie konieczne, gdyż podjęcie bezpośredniego (nieprzemieszczonego) działania w odpowiedzi na poczucie bezsilności jest zazwyczaj hamowane, jako nieakceptowalne moralnie lub w inny sposób zakazane. Wynikiem tego przemieszczenia jest kompulsja do powtarzania zastępującego zachowania. Kompulsja ta to właśnie uzależnienie. Jeśli popęd, aby odwrócić uczucie bezsilności przemieszczony jest na spożywanie alkoholu, mówimy o alkoholizmie, jeśli jest przemieszczony na hazard, mówimy o uzależnieniu od hazardu. Rozumienie uzależnienia jako przemieszczenia tłumaczy, czemu osoby uzależnione często przechodzą z jednego uzależnienia w drugie – przemieszczenie przechodzi na inną czynność, jednak popęd do upustu przykrych emocji pozostaje niezmienny.

Lance M. Dodes (2009) Addiction as a psychological symptom, Psychodynamic Practice: Individuals, Groups and Organisations, 15 (4), s. 381-393

AK

PSYCHODYNAMICZNA PSYCHOTERAPIA OPARTA NA MENTALIZACJI A SCHIZOFRENIA

W teorii psychodynamicznej terapii opartej na mentalizacji (Mentalization-Based Psychodynamic Therapy), mentalizacja jest naturalną zdolnością rozwijającą się w zdrowej relacji z opiekunem w toku dorastania. Oznacza ona zdolność do interpretowania interakcji międzyludzkich w kategoriach stanów mentalnych. Dobre wykształcenie mentalizacji umożliwia rozpoznawanie, nazywanie i organizowanie własnych przeżyć emocjonalnych i mentalnych oraz umiejętność określenie tych samych stanów u innych. Rozwój mentalizacji rozwija się poza udziałem świadomości dziecka w komunikacji z opiekunem. Jest on żywym uczestnikiem i odbiciem przeżyć dziecka, oferując formy ich uporządkowania w kategoriach mentalnych. Podtrzymuje również poczucie bezpieczeństwa dziecka, redukując jego emocjonalny dystres. Zaspokajanie potrzeb zostaje przez dziecko połączone z mentalizacją i zyskuje ono poczucie sprawczości w zakresie autoregulacji.

W zaburzonej relacji z opiekunem, gdy dziecko szuka kontaktu, otrzymuje odpowiedź zwrotną w postaci agresji czy wycofania obiektu przywiązania. Dziecko utożsamia swoje pobudzenie emocjonalne z negatywną odpowiedzią z zewnątrz. Traci ono poczucie sprawczości w zakresie własnych stanów mentalnych oraz wiarę w przewidywalność świata zewnętrznego, zaś myślenie o stanach mentalnych opiekuna łączy ze zbliżającym się zagrożeniem. Zatrzymuje to próby dziecka do myślenia o innych w kategoriach mentalnych.

Psychodynamiczna psychoterapia oparta na mentalizacji została stworzona w celu pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości z pogranicza czy narcystycznej. Celem terapii opartej na mentalizacji jest zmniejszenie deficytów w poznaniu własnych oraz cudzych stanów mentalnych. Opiera się ona na odtworzeniu pierwotnej relacji przywiązania między pacjentem a terapeutą. Powtórne przeżycie mechanizmów towarzyszących tworzeniu więzi pomaga wypracować rozumienie stanów mentalnych, ponieważ to w jej kontekście upatruje się rozwoju bądź zaburzeń mentalizacji. Terapeuta zapewnia empatyczną refleksję i interpretację stanów pacjenta w mentalnych kategoriach w obrębie bezpiecznej relacji terapeutycznej. W tym wariancie terapii psychodynamicznej liczy się obecne, subiektywne doświadczenie. Do zadań terapeuty należy skierowanie uwagi na uczucia pacjenta, na procesy mentalne odpowiadające za zachowania oraz wzbudzenie w pacjencie dociekliwości dotyczącej stanów własnych i cudzych.

W schizofrenii obserwuje się liczne dowody zaburzenia teorii umysłu i umiejętności wglądu. Świadomość siebie i innych wiąże się z neuronalnym obwodem „ja” (neural circuitry of self). Obecnie podejrzewa się i bada związek między traumą dziecięcą a objawami psychotycznymi, wierzy się również, że dysfunkcje w środowisku rodzinnym mogą stanowić czynnik ryzyka dla osób o genetycznych predyspozycjach ku schizofrenii. Pozytywne objawy schizofrenii, takie jak halucynacje, łączy się z trudnościami w rozróżnianiu wygenerowanych przez siebie myśli i rzeczywistości. Zakłócenia w zakresie mentalizacji mogą być również podstawą rozwoju objawów psychotycznych. Wszystkie te przesłanki skłaniają autorów artykułu do hipotezy, że psychodynamiczna psychoterapia oparta na mentalizacji może być skutecznym czynnikiem wspomagającym w procesie leczenia pacjentów ze schizofrenią.

Brent, B. (2009). Mentalization-based psychodynamic psychotherapy for psychosis. Journal of Clinical Psychology, 65(8), 803–814.

NARCYSTYCZNA WIELKOŚCIOWOŚĆ I NARCYSTYCZNA NADWRAŻLIWOŚĆ W PSYCHOTERAPII

Narcyzm jest różnie rozumiany w dziedzinach psychologii i psychiatrii. Klasyfikacja narcystycznego zaburzenia osobowości (NPD) w DSM-5 podkreśla aspekt wielkościowości, co jest niewystarczające przy diagnozie i może utrudniać leczenie. 

Patologiczny narcyzm to znacznie szersze pojęcie. Można wyróżnić dwie formy narcyzmu – wielkościową i nadwrażliwą. Pacjenci częściej szukają pomocy w stanie nadwrażliwym, co może stanowić przeszkodę w rozpoznaniu patologicznego narcyzmu przy uwzględnianiu tylko i wyłącznie kryteriów DSM-5. Kryteria te powinny zatem zostać rozszerzone.

Narcyzm w powszechnej opinii kojarzony jest z arogancją, zarozumiałością i potrzebą dominacji, zawartymi w pojęciu narcystycznej wielkościowości. Współczesny model kliniczny łączy ją z uszkodzeniami samo-regulacji, które prowadzą do emocjonalnego i behawioralnego rozregulowania w odpowiedzi na zagrożenie dla ego lub osobistą porażkę. Narcystyczną nadwrażliwość odzwierciedlają doświadczenia gniewu, zazdrości, agresji, bezradności, pustki, niskiego poczucia własnej wartości, wstydu, a nawet myśli samobójcze.

Osoby zaburzone narcystycznie, które szukają pomocy w stanie nadwrażliwym, mogą przejawiać wielkościowość na późniejszym etapie terapii, gdy się już ustabilizują. Autorzy artykułu podają przykład pacjenta, który zgłosił się na terapię ze względu na poczucie izolacji i problemy z intymnością. Miał problemy z utrzymaniem pracy, depresję (której nie towarzyszył smutek czy melancholia) i myśli samobójcze. W trakcie psychoterapii, pacjent zaczął przejawiać sygnały wielkościowości. Okazał się być uzdolnionym keyboardzistą, miał nawet własne domowe studio nagrań. Nie grał jednak, ponieważ nie miał możliwości występowania przed publicznością - granie sprawiało mu tylko przyjemność, gdy ludzie płacili za możliwość posłuchania go. Nie chciał też dołączyć do żadnego z lokalnych zespołów - nie były dla niego wystarczająco „poważne” lub „utalentowane”. Przejawiał pogardę dla codziennych obowiązków, starzejących się rodziców i problemów innych ludzi. Nie potrafił utrzymać pracy, ponieważ nie chciał się dostosowywać do wyznaczanych mu godzin. Pacjent cierpiał na depresję, niemniej jednak była ona powiązana z zaburzeniem osobowości. Przez swój narcyzm, nie brał odpowiedzialności za swoje problemy i nie był w stanie ciężko nad sobą pracować podczas terapii. Dostrzeżenie tego związku poprawiło efektywność leczenia.

Pacjenci, którzy przejawiają cechy patologicznego narcyzmu, wymagają terapii, która rozpatrywałaby ich symptomy w kontekście ich zaburzenia. Terapeuci powinni być zatem wyczuleni na jego przejawy, takie jak pogarda, złość, zazdrość, wstyd. Należy też zwrócić uwagę na swoje odczucia względem pacjenta – poczucie dewaluacji, braku kompetencji, cierpliwości, strach przed urażeniem go.

Pincus, A. L., Cain, N. M., & Wright, A. G. C. (2014). Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 5(4), 439–443. https://doi.org/10.1037/per0000031

DEPRESJA MATKI W DOŚWIADCZENIU JEJ DZIECKA, STUDIA PRZYPADKÓW

W krajach wysoko rozwiniętych depresja okołoporodowa dotyka około 13-20% kobiet, natomiast w okresie ciąży cierpi na tę chorobę aż 12% kobiet. Wyniki badań populacyjnych Avon Longitudinal Study of Parents and Children pokazują, że depresja matki, która rozpoczyna się między 2. a 8. miesiącem po porodzie, ma tendencję, by stawać się chroniczną: matki, które zachorowały w tym przedziale czasowym, były istotnie częściej chore również 11 lat później.

Dzieci matek chorujących na depresję, zarówno niemowlęta, jak i dzieci w wieku przedszkolnym, mogą doświadczać jej długofalowych konsekwencji w rozwoju poznawczym i emocjonalno-społecznym. Psychoterapeutyczne i/lub farmakologiczne leczenie matki, mimo iż przyczynia się do zmniejszenia objawów choroby, często nie wystarcza, by poprawić relacje między nią a dzieckiem oraz pełnić ochronną funkcję wobec jego rozwoju.

Dotychczasowe badania sugerują, że depresja matki zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych dziecka bardziej niż palenie w ciąży, choroba alkoholowa, a nawet doświadczanie przemocy emocjonalnej i fizycznej. Na pytanie o to, jak depresja głównego opiekuna wpływa na dziecko i dlaczego sama terapia matki może nie być wystarczająca, odpowiedzieć mogą wyniki eksperymentów z zakresu psychologii rozwojowej oraz analizy przypadków klinicznych.

,,Depresja matki to forma niewidzenia dziecka. Określony wzorzec interakcji między matką i dzieckiem kształtuje się w okresie, gdy rodzic, z uwagi na swój stan, nie jest w stanie wrażliwie reagować na sygnały wysyłane przez dziecko''.

Autorka artykułu, Magdalena Chrzan-Dętkoś, zaznacza, iż w pracy z dziećmi i nastolatkami często spotykamy dwa sposoby ich funkcjonowania: identyfikację z depresyjnym rodzicem obejmującą wycofanie w relacji oraz stworzenie psychicznej „muskulatury”, tak by nie czuć się opuszczonym. Z uwagi na rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży i po porodzie ważne jest działanie dwutorowe: stworzenie spójnej oferty profilaktycznej dla kobiet z grupy ryzyka oraz oferty terapeutycznej — w przypadku kobiet chorujących na depresję. Nowe standardy opieki położniczej przewidują badania przesiewowe pod kątem zaburzeń depresyjnych w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży.

W przypadku terapii dzieci ważna wydaje się zdolność terapeuty do budowania odrębności dziecka: zwiększania jego możliwości opierania się na własnych stanach wewnętrznych. Dzieci depresyjnych matek mogą nie znać sytuacji odzwierciedlania ich uczuć i stanów psychicznych. Dlatego ważne jest poszerzenie możliwości doświadczania i tolerowania różnych stanów psychicznych u dziecka. Dodatkowo, badania psychologii rozwojowej i badania nad niemowlętami wskazują na znaczenie niewerbalnego funkcjonowania dziecka, obserwowanego w trakcie trwania terapii. Rozmowa o nim może pomóc dziecku stać się bardziej elastycznym oraz zmienić postrzeganie i przeżywanie zarówno samego siebie, jak i relacji z innymi.

Chrzan-Dętkoś, M. (2018). Child experience of maternal depression. Case studies. Psychoterapia 3(186), 19-32.

http://psychoterapiaptp.pl/uploads/PT_3_2018/19ChrzanDetkos_Psychoterapia_3_2018.pdf

ZASTOSOWANIE PSYCHODRAMY W PSYCHOTERAPII PACJENTÓW CHORUJĄCYCH NA ANOREKSJĘ I BULIMIĘ PSYCHICZNĄ

Według statystyk przytoczonych przez autorkę artykułu grupa młodych kobiet coraz częściej choruje na zaburzenia odżywiania. Dziewczęta chorujące na anoreksje nie przyznają się do problemu, a dziewczyny chorujące na bulimię bardzo emocjonalnie podchodzą do zaburzenia i często obarczają siebie i poczuciem winy.

Obie sytuacje powodują trudności z poproszeniem o pomoc, szczególnie medyczną lub psychologiczną.

Autorka artykułu pracuje terapeutycznie w paradygmacie psychodynamicznym, ale w terapii, zarówno indywidualnej jak i grupowej, wzbogaca go o metodę Morenowskiej psychodramy. Psychodrama wykorzystuje egzystencjalne podejście do fenomenu spotkania, pozwala zintensyfikować wgląd w psychologiczne mechanizmy zaburzeń jedzenia. Psychodrama pozwala również na użycie alternatywnego języka, symboli, oraz poradzenie sobie z oporem.

W pierwszej fazie procesu terapeutycznego, psychodrama służy kształtowaniu prozdrowotnej motywacji do leczenia i budowie terapeutycznego sojuszu.

Psychodramatyczna praca z osobami chorującymi na zaburzenia jedzenia łączy się z podejściem arteterapeutycznym reprezentowanym przez Lacey i Evans. Zakłada ona, że ekspresja myśli i uczuć, które pochodzą z nieświadomości, uzewnętrznia się w większej części za pomocą obrazów, a nie słów.

W kolejnym etapie, kiedy ujawnia się objaw zaburzenie- pojawia się czas na pracę z objawem. Zróżnicowane techniki psychodramatyczne pozwalają pacjentowi szybciej i łatwiej uzyskać efekt tzw. rozgrzania, tj. wewnętrznej gotowości do pracy nad emocjonalnymi konfliktami oraz deficytami.

W zaawansowanym etapie psychoterapii, gdy pacjenci poruszają temat negatywnych uczuć kierowanych w stronę swojego ciała wykorzystuje się monodramę (technika bez uczestnictwa grupy).

Etap końcowy skupia się na opracowaniu pracy na przyszłość.

Przykładowe narzędzia psychodramy używane w terapii osób chorych na anoreksję lub bulimie.

Technika ,,psychodramatycznej rozgrzewki"- dialog rozwijany z pacjentem, który rozpoczyna terapię.

Technika zmiany ról- uwzględnia przeżywanie siebie w roli innej osoby.

Technika lustra- pacjent spogląda z boku, a jego miejsce na scenie zajmuje dubler.

Technika dublowania- głos wewnętrzny pacjenta wypowiadany przez terapeutę.

Zadaniem psychodramy i prowadzonej w paradygmacie psychodynamicznym psychoterapii nie tylko tej grupy chorych jest udzielanie pomocy w zrozumieniu znaczenia świata wewnętrznego w psychopatologii doświadczanych objawów i trudności emocjonalnych.

Izydorczyk, B. (2011). Zastosowanie psychodramy w psychoterapii pacjentów chorujących na anoreksję i bulimię psychiczną. Psychiatr. Pol, 45, 261-275.

Studenckie Koło Naukowe Psychoterapii DIALOG
Wydział Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego
ul. Stawki 5/7, 00-183 Warszawa
logotyp