logotyp

PSYCHODYNAMICZNA PSYCHOTERAPIA OPARTA NA MENTALIZACJI A SCHIZOFRENIA

W teorii psychodynamicznej terapii opartej na mentalizacji (Mentalization-Based Psychodynamic Therapy), mentalizacja jest naturalną zdolnością rozwijającą się w zdrowej relacji z opiekunem w toku dorastania. Oznacza ona zdolność do interpretowania interakcji międzyludzkich w kategoriach stanów mentalnych. Dobre wykształcenie mentalizacji umożliwia rozpoznawanie, nazywanie i organizowanie własnych przeżyć emocjonalnych i mentalnych oraz umiejętność określenie tych samych stanów u innych. Rozwój mentalizacji rozwija się poza udziałem świadomości dziecka w komunikacji z opiekunem. Jest on żywym uczestnikiem i odbiciem przeżyć dziecka, oferując formy ich uporządkowania w kategoriach mentalnych. Podtrzymuje również poczucie bezpieczeństwa dziecka, redukując jego emocjonalny dystres. Zaspokajanie potrzeb zostaje przez dziecko połączone z mentalizacją i zyskuje ono poczucie sprawczości w zakresie autoregulacji.

W zaburzonej relacji z opiekunem, gdy dziecko szuka kontaktu, otrzymuje odpowiedź zwrotną w postaci agresji czy wycofania obiektu przywiązania. Dziecko utożsamia swoje pobudzenie emocjonalne z negatywną odpowiedzią z zewnątrz. Traci ono poczucie sprawczości w zakresie własnych stanów mentalnych oraz wiarę w przewidywalność świata zewnętrznego, zaś myślenie o stanach mentalnych opiekuna łączy ze zbliżającym się zagrożeniem. Zatrzymuje to próby dziecka do myślenia o innych w kategoriach mentalnych.

Psychodynamiczna psychoterapia oparta na mentalizacji została stworzona w celu pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości z pogranicza czy narcystycznej. Celem terapii opartej na mentalizacji jest zmniejszenie deficytów w poznaniu własnych oraz cudzych stanów mentalnych. Opiera się ona na odtworzeniu pierwotnej relacji przywiązania między pacjentem a terapeutą. Powtórne przeżycie mechanizmów towarzyszących tworzeniu więzi pomaga wypracować rozumienie stanów mentalnych, ponieważ to w jej kontekście upatruje się rozwoju bądź zaburzeń mentalizacji. Terapeuta zapewnia empatyczną refleksję i interpretację stanów pacjenta w mentalnych kategoriach w obrębie bezpiecznej relacji terapeutycznej. W tym wariancie terapii psychodynamicznej liczy się obecne, subiektywne doświadczenie. Do zadań terapeuty należy skierowanie uwagi na uczucia pacjenta, na procesy mentalne odpowiadające za zachowania oraz wzbudzenie w pacjencie dociekliwości dotyczącej stanów własnych i cudzych.

W schizofrenii obserwuje się liczne dowody zaburzenia teorii umysłu i umiejętności wglądu. Świadomość siebie i innych wiąże się z neuronalnym obwodem „ja” (neural circuitry of self). Obecnie podejrzewa się i bada związek między traumą dziecięcą a objawami psychotycznymi, wierzy się również, że dysfunkcje w środowisku rodzinnym mogą stanowić czynnik ryzyka dla osób o genetycznych predyspozycjach ku schizofrenii. Pozytywne objawy schizofrenii, takie jak halucynacje, łączy się z trudnościami w rozróżnianiu wygenerowanych przez siebie myśli i rzeczywistości. Zakłócenia w zakresie mentalizacji mogą być również podstawą rozwoju objawów psychotycznych. Wszystkie te przesłanki skłaniają autorów artykułu do hipotezy, że psychodynamiczna psychoterapia oparta na mentalizacji może być skutecznym czynnikiem wspomagającym w procesie leczenia pacjentów ze schizofrenią.

Brent, B. (2009). Mentalization-based psychodynamic psychotherapy for psychosis. Journal of Clinical Psychology, 65(8), 803–814.

NARCYSTYCZNA WIELKOŚCIOWOŚĆ I NARCYSTYCZNA NADWRAŻLIWOŚĆ W PSYCHOTERAPII

Narcyzm jest różnie rozumiany w dziedzinach psychologii i psychiatrii. Klasyfikacja narcystycznego zaburzenia osobowości (NPD) w DSM-5 podkreśla aspekt wielkościowości, co jest niewystarczające przy diagnozie i może utrudniać leczenie. 

Patologiczny narcyzm to znacznie szersze pojęcie. Można wyróżnić dwie formy narcyzmu – wielkościową i nadwrażliwą. Pacjenci częściej szukają pomocy w stanie nadwrażliwym, co może stanowić przeszkodę w rozpoznaniu patologicznego narcyzmu przy uwzględnianiu tylko i wyłącznie kryteriów DSM-5. Kryteria te powinny zatem zostać rozszerzone.

Narcyzm w powszechnej opinii kojarzony jest z arogancją, zarozumiałością i potrzebą dominacji, zawartymi w pojęciu narcystycznej wielkościowości. Współczesny model kliniczny łączy ją z uszkodzeniami samo-regulacji, które prowadzą do emocjonalnego i behawioralnego rozregulowania w odpowiedzi na zagrożenie dla ego lub osobistą porażkę. Narcystyczną nadwrażliwość odzwierciedlają doświadczenia gniewu, zazdrości, agresji, bezradności, pustki, niskiego poczucia własnej wartości, wstydu, a nawet myśli samobójcze.

Osoby zaburzone narcystycznie, które szukają pomocy w stanie nadwrażliwym, mogą przejawiać wielkościowość na późniejszym etapie terapii, gdy się już ustabilizują. Autorzy artykułu podają przykład pacjenta, który zgłosił się na terapię ze względu na poczucie izolacji i problemy z intymnością. Miał problemy z utrzymaniem pracy, depresję (której nie towarzyszył smutek czy melancholia) i myśli samobójcze. W trakcie psychoterapii, pacjent zaczął przejawiać sygnały wielkościowości. Okazał się być uzdolnionym keyboardzistą, miał nawet własne domowe studio nagrań. Nie grał jednak, ponieważ nie miał możliwości występowania przed publicznością - granie sprawiało mu tylko przyjemność, gdy ludzie płacili za możliwość posłuchania go. Nie chciał też dołączyć do żadnego z lokalnych zespołów - nie były dla niego wystarczająco „poważne” lub „utalentowane”. Przejawiał pogardę dla codziennych obowiązków, starzejących się rodziców i problemów innych ludzi. Nie potrafił utrzymać pracy, ponieważ nie chciał się dostosowywać do wyznaczanych mu godzin. Pacjent cierpiał na depresję, niemniej jednak była ona powiązana z zaburzeniem osobowości. Przez swój narcyzm, nie brał odpowiedzialności za swoje problemy i nie był w stanie ciężko nad sobą pracować podczas terapii. Dostrzeżenie tego związku poprawiło efektywność leczenia.

Pacjenci, którzy przejawiają cechy patologicznego narcyzmu, wymagają terapii, która rozpatrywałaby ich symptomy w kontekście ich zaburzenia. Terapeuci powinni być zatem wyczuleni na jego przejawy, takie jak pogarda, złość, zazdrość, wstyd. Należy też zwrócić uwagę na swoje odczucia względem pacjenta – poczucie dewaluacji, braku kompetencji, cierpliwości, strach przed urażeniem go.

Pincus, A. L., Cain, N. M., & Wright, A. G. C. (2014). Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 5(4), 439–443. https://doi.org/10.1037/per0000031

DEPRESJA MATKI W DOŚWIADCZENIU JEJ DZIECKA, STUDIA PRZYPADKÓW

W krajach wysoko rozwiniętych depresja okołoporodowa dotyka około 13-20% kobiet, natomiast w okresie ciąży cierpi na tę chorobę aż 12% kobiet. Wyniki badań populacyjnych Avon Longitudinal Study of Parents and Children pokazują, że depresja matki, która rozpoczyna się między 2. a 8. miesiącem po porodzie, ma tendencję, by stawać się chroniczną: matki, które zachorowały w tym przedziale czasowym, były istotnie częściej chore również 11 lat później.

Dzieci matek chorujących na depresję, zarówno niemowlęta, jak i dzieci w wieku przedszkolnym, mogą doświadczać jej długofalowych konsekwencji w rozwoju poznawczym i emocjonalno-społecznym. Psychoterapeutyczne i/lub farmakologiczne leczenie matki, mimo iż przyczynia się do zmniejszenia objawów choroby, często nie wystarcza, by poprawić relacje między nią a dzieckiem oraz pełnić ochronną funkcję wobec jego rozwoju.

Dotychczasowe badania sugerują, że depresja matki zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych dziecka bardziej niż palenie w ciąży, choroba alkoholowa, a nawet doświadczanie przemocy emocjonalnej i fizycznej. Na pytanie o to, jak depresja głównego opiekuna wpływa na dziecko i dlaczego sama terapia matki może nie być wystarczająca, odpowiedzieć mogą wyniki eksperymentów z zakresu psychologii rozwojowej oraz analizy przypadków klinicznych.

,,Depresja matki to forma niewidzenia dziecka. Określony wzorzec interakcji między matką i dzieckiem kształtuje się w okresie, gdy rodzic, z uwagi na swój stan, nie jest w stanie wrażliwie reagować na sygnały wysyłane przez dziecko''.

Autorka artykułu, Magdalena Chrzan-Dętkoś, zaznacza, iż w pracy z dziećmi i nastolatkami często spotykamy dwa sposoby ich funkcjonowania: identyfikację z depresyjnym rodzicem obejmującą wycofanie w relacji oraz stworzenie psychicznej „muskulatury”, tak by nie czuć się opuszczonym. Z uwagi na rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży i po porodzie ważne jest działanie dwutorowe: stworzenie spójnej oferty profilaktycznej dla kobiet z grupy ryzyka oraz oferty terapeutycznej — w przypadku kobiet chorujących na depresję. Nowe standardy opieki położniczej przewidują badania przesiewowe pod kątem zaburzeń depresyjnych w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży.

W przypadku terapii dzieci ważna wydaje się zdolność terapeuty do budowania odrębności dziecka: zwiększania jego możliwości opierania się na własnych stanach wewnętrznych. Dzieci depresyjnych matek mogą nie znać sytuacji odzwierciedlania ich uczuć i stanów psychicznych. Dlatego ważne jest poszerzenie możliwości doświadczania i tolerowania różnych stanów psychicznych u dziecka. Dodatkowo, badania psychologii rozwojowej i badania nad niemowlętami wskazują na znaczenie niewerbalnego funkcjonowania dziecka, obserwowanego w trakcie trwania terapii. Rozmowa o nim może pomóc dziecku stać się bardziej elastycznym oraz zmienić postrzeganie i przeżywanie zarówno samego siebie, jak i relacji z innymi.

Chrzan-Dętkoś, M. (2018). Child experience of maternal depression. Case studies. Psychoterapia 3(186), 19-32.

http://psychoterapiaptp.pl/uploads/PT_3_2018/19ChrzanDetkos_Psychoterapia_3_2018.pdf

ZASTOSOWANIE PSYCHODRAMY W PSYCHOTERAPII PACJENTÓW CHORUJĄCYCH NA ANOREKSJĘ I BULIMIĘ PSYCHICZNĄ

Według statystyk przytoczonych przez autorkę artykułu grupa młodych kobiet coraz częściej choruje na zaburzenia odżywiania. Dziewczęta chorujące na anoreksje nie przyznają się do problemu, a dziewczyny chorujące na bulimię bardzo emocjonalnie podchodzą do zaburzenia i często obarczają siebie i poczuciem winy.

Obie sytuacje powodują trudności z poproszeniem o pomoc, szczególnie medyczną lub psychologiczną.

Autorka artykułu pracuje terapeutycznie w paradygmacie psychodynamicznym, ale w terapii, zarówno indywidualnej jak i grupowej, wzbogaca go o metodę Morenowskiej psychodramy. Psychodrama wykorzystuje egzystencjalne podejście do fenomenu spotkania, pozwala zintensyfikować wgląd w psychologiczne mechanizmy zaburzeń jedzenia. Psychodrama pozwala również na użycie alternatywnego języka, symboli, oraz poradzenie sobie z oporem.

W pierwszej fazie procesu terapeutycznego, psychodrama służy kształtowaniu prozdrowotnej motywacji do leczenia i budowie terapeutycznego sojuszu.

Psychodramatyczna praca z osobami chorującymi na zaburzenia jedzenia łączy się z podejściem arteterapeutycznym reprezentowanym przez Lacey i Evans. Zakłada ona, że ekspresja myśli i uczuć, które pochodzą z nieświadomości, uzewnętrznia się w większej części za pomocą obrazów, a nie słów.

W kolejnym etapie, kiedy ujawnia się objaw zaburzenie- pojawia się czas na pracę z objawem. Zróżnicowane techniki psychodramatyczne pozwalają pacjentowi szybciej i łatwiej uzyskać efekt tzw. rozgrzania, tj. wewnętrznej gotowości do pracy nad emocjonalnymi konfliktami oraz deficytami.

W zaawansowanym etapie psychoterapii, gdy pacjenci poruszają temat negatywnych uczuć kierowanych w stronę swojego ciała wykorzystuje się monodramę (technika bez uczestnictwa grupy).

Etap końcowy skupia się na opracowaniu pracy na przyszłość.

Przykładowe narzędzia psychodramy używane w terapii osób chorych na anoreksję lub bulimie.

Technika ,,psychodramatycznej rozgrzewki"- dialog rozwijany z pacjentem, który rozpoczyna terapię.

Technika zmiany ról- uwzględnia przeżywanie siebie w roli innej osoby.

Technika lustra- pacjent spogląda z boku, a jego miejsce na scenie zajmuje dubler.

Technika dublowania- głos wewnętrzny pacjenta wypowiadany przez terapeutę.

Zadaniem psychodramy i prowadzonej w paradygmacie psychodynamicznym psychoterapii nie tylko tej grupy chorych jest udzielanie pomocy w zrozumieniu znaczenia świata wewnętrznego w psychopatologii doświadczanych objawów i trudności emocjonalnych.

Izydorczyk, B. (2011). Zastosowanie psychodramy w psychoterapii pacjentów chorujących na anoreksję i bulimię psychiczną. Psychiatr. Pol, 45, 261-275.

NOWE TRENDY W PSYCHOTERAPII. ZNACZENIE PERSPEKTYWY CZASOWEJ W OBSZARZE ZDROWIA PSYCHICZNEGO ORAZ PODEJMOWANYCH INTERWENCJI TERAPEUTYCZNYCH

Konstrukt czasu w procesie psychoterapii ma znaczenie dla formuły leczenia, a także dla postrzegania wydarzeń życiowych przez pacjenta. Zagadnieniem znaczenia czasu zajmowali się psychologowie Williams James, Kurt Lewin czy Lawrence Frank. Koncepcja czasu psychologicznego, przeżywanego subiektywnie, ujmowana jest w kategorie pojeciowe jak horyzont czasowy i perspektywa czasowa oraz świadomość temporalna (czasowa). Wyznaczają one w jakim stopniu człowiek koncentruje się na przeszłości, teraźniejszości i przyszłości. 

Autorzy teorii perspektywy czasowej - Philip Zimbardo i John Boyd wyróżniają przeszłość pozytywną i negatywną, teraźniejszość hedonistyczną i fatalistyczną oraz przyszłość. Każda z nich determinuje inne emocje, hierarchię wartości i sposoby reagowania na sytuacje życiowe (powracanie do przykrych wspomnień i niepowodzeń lub skupianie się na pozytywnych doświadczeniach). Perspektywa teraźniejsza fatalistyczna polega na przekonaniu, że wszystko jest zdeterminowane przez fatum, a teraźniejszość odznacza się poczuciem beznadziejności. Perspektywa teraźniejsza hedonistyczna jest ukierunkowana na cieszenie się chwilą obecną i poszukiwanie wrażeń. Perspektywę przyszłą charakteryzuje skupienie na tym, co może się wydarzyć oraz mniejszy poziom lęku i większy poziom energii oraz wiary w siebie I poczucia kontroli. 

Badania nad przeżywaniem czasu zawierają odniesienia do zaburzeń psychicznych. Wykazywane są trudności z konceptualizacją przyszłości, stany lękowe i błędy w estymacji upływu czasu. Przejawia się tendencja do ukierunkowana na przeszłość negatywną i teraźniejszość fatalistyczną oraz brak nadziei na przyszłość. Istotnymi przykładami zastosowania teorii konstruktu czasu w praktyce są techniki pracy z metaforą czasu oraz Terapia Równoważeniem Perspektyw Czasu (TPT), Terapia Poznawcza Oparta na Uważności (MBCT) czy Future Directed Therapy.

Zdrową kondycję psychiczną charakteryzuje zrównoważona perspektywa czasu (BTP) z pozytywną przeszłą perspektywą, umiarkowaną hedonistyczną teraźniejszością i przyszłością oraz niskim poziomem przeszłej negatywnej i teraźniejszej fatalistycznej.

W procesie leczenia dąży się do osiągnięcia optymalnej perspektywy czasowej. Struktura perspektywy czasowej pacjenta może wskazywać prawdopodobieństwo ryzykownych zachowań i zaburzeń psychicznych. Badania weteranów wojennych cierpiących na PTSD oraz osób uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych wskazują na obniżanie się poziomów depresji i leku wraz z obniżeniem się poziomu perspektywy przyszłej negatywnej i teraźniejszość hedonistycznej oraz wzrost orientacji przyszłościowej. Badanie wśród osób uzależnionych od alkoholu leczonych odwykowo w wskazują na pozytywny wpływ zorientowania na przyszłość dla właściwego ukończenia leczenia.

http://psychoterapiaptp.pl/uploads/PT_1_2018/17Mostowik_Psychoterapia_1_2018.pdf

Mostowik, J., Cyranka, K. (2018). Nowe trendy w psychoterapii. Znaczenie perspektywy czasowej w obszarze zdrowia psychicznego oraz podejmowanych interwencji terapeutycznych. Psychoterapia, 1(184), 17-29.

Studenckie Koło Naukowe Psychoterapii DIALOG
Wydział Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego
ul. Stawki 5/7, 00-183 Warszawa
logotyp